Juhend Medicare'i hüvitise maksmise kohta

Sisu

• Medicare'i hüvitise liigid
• Osalev pakkuja
• Loobumise pakkuja
• Mitteosalev pakkuja
• Eritingimused
• Ravimikulude hüvitamine ja A osa
• Ravimikulude hüvitamine ja B osa
• Medicare'i hüvitis ja Medicare Advantage (C osa)
• Ravimikulude hüvitamine ja D osa
• Medicare'i hüvitis ja Medigap
• Kuidas esitada Medicare'i hüvitamistaotlust?
• Alumine rida

Kui teil on originaal Medicare, ei pea te enam muretsema hüvitamistaotluste esitamise pärast. Medicare Advantage ja Medicare D osa reeglid on aga pisut erinevad.

Medicare'i ja Medicaidi keskused (CMS) kehtestavad kõigi Medicare'i saajatele pakutavate teenuste ja varustuse hüvitamismäärad. Kui pakkuja aktsepteerib ülesannet, nõustuvad nad Medicare'i kehtestatud tasudega. Pakkujad ei saa teile maksta tavalise määra ja Medicare'i kehtestatud lõivude erinevuse eest. Enamik Medicare'i maksetest saadetakse A ja B osaga hõlmatud teenuste pakkujatele.

Pidage meeles, et endiselt vastutate võlgade eest tasumisele kuuluvate osamaksete, kaaskindlustuse ja omavastutuste eest.

Kaiseri perefondi andmetel ulatusid Medicare'i maksed 2018. aastal 731 miljardi dollarini teenuste eest kaetud isikutele. Viiskümmend viis protsenti sellest moodustasid A ja B osa, 32 protsenti Medicare Advantage maksed ja 13 protsenti D osa kaetud ravimid.

Medicare'i hüvitise liigid

Vaatame põhilisi Medicare'i pakkujaid, kes pakuvad originaalseid Medicare'i (A ja B osa), ja kuidas hüvitamine toimib.

Osalev pakkuja

Enamik pakkujaid kuulub sellesse kategooriasse. Nad on sõlminud Medicare'iga lepingu loovutamise vastuvõtmiseks. Nad nõustuvad aktsepteerima CMS-i kehtestatud tasusid kaetud teenustele. Pakkujad esitavad Medicare'ile arve otse ja te ei pea hüvitise nõuet esitama.

Harvadel juhtudel võib pakkuja nurjuda või keelduda nõude esitamisest ja võib teile teenuste eest otse arve koostada; kui nad aga loovutavad loovutamise, vastutavad nad nõude esitamise eest.

Kui olete proovinud teenusepakkujat nõuet esitada ja nad keelduvad, saate sellest teada anda, helistades telefonil 1-800-MEDICARE või peainspektori pettuste infoliinil 800-HHS-TIPS.

Kui teenusepakkuja toimikusse saamine ebaõnnestub, võite hüvitise saamiseks pöörduda ka oma Medicare'i administratiivtöövõtja (MAC) poole. Arutleme selle üle üksikasjalikult veidi hiljem.

Loobumise pakkuja

Need teenuseosutajad ei aktsepteeri Medicare'i ja on sõlminud lepingu välistamiseks. Kui lähete loobumise pakkuja juurde, peate kõigi teenuste eest maksma. Hinnad võivad olla kõrgemad kui Medicare'i tasud ja te ei saa nende tasude nõudeid esitada, kui need ei kuulu erakorralise arstiabi alla. Teie vastutate teenuseosutajale otse maksmise eest.

Pakkuja peaks teile andma teavet nende tasude kohta. Suuremate või ootamatute tasude vältimiseks on hea mõte kinnitada, et pakkuja aktsepteerib Medicare'i ülesannet. Opt-out pakkujad on väikseim kategooria. Üks näide loobumisteenuse pakkujast on psühhiaater, kellest paljud ei aktsepteeri Medicare'i.

Mitteosalev pakkuja

Kui pakkuja ei ole osalev pakkuja, tähendab see, et nad ei kiida ülesannet heaks. Nad võivad aktsepteerida Medicare'i patsiente, kuid nad ei ole nõustunud aktsepteerima Medicare'i teenuse eest määratud määra.

See võib tähendada, et peate teenuse eest maksma kuni 15 protsenti rohkem kui Medicare'i kinnitatud määr. Osariigid võivad seda määra piirata 5-protsendilise lisatasuga, mida nimetatakse ka "piiravaks tasuks". See on maksimaalne summa, mida Medicare'i patsientidelt pärast 20-protsendilist kaaskindlustust saab maksta.

Mitteosalevad teenuseosutajad võivad endiselt aktsepteerida Medicare'ilt makseid konkreetsete teenuste eest, kuid mitte kõiki. Vastupidav meditsiinitehnika (DME) ei kuulu siiski piirava laadimise reegli alla.

Mõned mitteosalevad teenusepakkujad esitavad Medicare'ile arve, kuid teised võivad paluda teil neile otse maksta ja esitada Medicare'ile oma tagasimaksetaotlus.

Eritingimused

Mõnel juhul võib teenusepakkuja paluda teil allkirjastada abisaaja eelteatis (ABN) - vastutusest loobumise vorm, mis selgitab, miks pakkuja leiab, et konkreetne teenus ei pruugi Medicare olla kaetud. Vorm peab olema väga täpne selle kohta, miks pakkuja leiab, et teenus ei pruugi olla kaetud. See ei saa olla üldteade.

ABN-i allkirjastades nõustute eeldatavate tasudega ja vastutate teenuse eest tasumise eest, kui Medicare keeldub hüvitist maksmast. Esitage teenuse kohta kindlasti küsimusi ja paluge teenusepakkujal kõigepealt esitada Medicare'ile nõue. Kui te seda ei täpsusta, võetakse teile arve otse.

Ravimikulude hüvitamine ja A osa

Medicare A osa hõlmab:

• haigla
• kodune tervis
• kvalifitseeritud õendusabi

Kõik teie teenustega seotud kulud katab Medicare, kui see on osalev pakkuja, kes aktsepteerib Medicare'i ülesannet. Teie vastutate oma osa eest (osamaks, omavastutus ja kaaskindlustus).

Mõnel juhul peate võib-olla esitama nõude, kui objekt ei esita nõuet või kui saate teenusepakkujalt arve, kuna teenuseosutaja või tarnijaga pole Medicare'iga lepingut sõlmitud.

Kõigi kaetud kulunõuete olekut saate kontrollida kahel viisil:

• Medicare'i kokkuvõtliku teate kaudu saadetakse teile iga 3 kuu tagant
• Logides sisse saidil MyMedicare.gov, et näha nõuete olekut

Ravimikulude hüvitamine ja B osa

Medicare B osa hõlmab:

• arsti visiidid
• ambulatoorsed operatsioonid
• tervishoiuteenuse osutaja väljastatud retseptiravimid
• mõned ennetavad hooldused, näiteks mammogrammid ja kolonoskoopia
• mõned vaktsiinid

Mõned mitteosalevad arstid ei pruugi Medicare'ile kaebust esitada ja võivad teile teenuste eest otse arveid esitada. Arsti valimisel veenduge, et nad nõustuksid Medicare'i määramisega. Mitteosalevad teenuseosutajad võivad paluda teil ettemaksu tasuda ja nõude esitada.

Pidage meeles, et loobumisarsti külastades ei saa te nõuet esitada. Teie vastutate kogu makse eest, välja arvatud vältimatu abi.

Medicare ei maksa teenuste eest väljaspool USA-d, välja arvatud eritingimustel, näiteks hädaolukorras, kui USA arst või asutus pole läheduses. Medicare määrab need juhtumid individuaalselt pärast nõude esitamist.

Medicare tasub laeva pardal pakutavate teenuste eest meditsiinilises hädaolukorras või vigastuste korral. Saate esitada nõude, kui teil on B-osa, kui teid raviv arst on volitatud praktiseerima USA-s ja kui olete hädaolukorra tekkimisel liiga kaugel USA rajatisest.

Medicare'i hüvitis ja Medicare Advantage (C osa)

Medicare Advantage või C osa töötab natuke teistmoodi, kuna see on erakindlustus. Lisaks A- ja B-osa hõlmatusele saate ka lisakatet, näiteks hambaravi, nägemis-, retseptiravimid ja palju muud.

Enamik ettevõtteid esitab teenuste eest nõudeid. Kuna Medicare Advantage on privaatne plaan, ei esita te kunagi Medicare'ile tagasimaksmata summat. Esitate erakindlustusseltsile nõude hüvitada teile, kui teile on tasutud kulude eest otse arveid.

Eelisplaanide jaoks on mitu võimalust, sealhulgas HMO ja PPO. Igas kavas on võrgusisesed ja väljaspool võrku tegutsevad pakkujad. Sõltuvalt asjaoludest võib juhtuda, et kui näete võrguteenuseta pakkujat, peate esitama nõude plaani hüvitamiseks. Küsige registreerumisel kindlasti plaani leviala reeglite kohta. Kui teid tasuti kaetud teenuse eest, võite pöörduda kindlustusseltsi poole ja küsida, kuidas nõuet esitada.

Ravimikulude hüvitamine ja D osa

Medicare D osa või retseptiravimeid kaetakse erakindlustuse plaanide kaudu. Igal kaval on oma reeglid, mida ravimid hõlmavad. Neid reegleid või loendeid nimetatakse retseptideks ja see, mille eest maksate, põhineb astme süsteemil (geneerilised ravimid, kaubamärgid, spetsiaalsed ravimid jne).

Apteek (jaemüük või postimüük), kus täidate oma retsepte, esitab oma nõuded kaetud ravimite kohta. Peate maksma osamaksu ja kaaskindlustuse. Kui maksate ravimite eest ise, ei saa te Medicare'ile nõuet esitada.Kõik pretensioonid esitatakse teie kindlustuspakkujale.

D-osa ravimite kohta võib olla vajalik esitada järgmised põhjused:

• maksisite kaetud vaktsiini eest
• reisisite väljaspool oma plaanipiirkonda ja said otsa ravimeid ning pidite neid ostma
• teile määrati võrguvälisest apteegist teie vaatlusoleku ajal ravimeid erakorralise meditsiini osakonnas, ambulatoorses kirurgias või kliinikus
• teil polnud riikliku või föderaalse hädaolukorra või katastroofi tõttu juurdepääsu oma ravimitele ja pidite need ostma

Mõnel juhul võib juhtuda, et kui ravimit ei kaeta või kui kulud on arvatust suuremad, peate võib-olla küsima plaani katte kohta.

Kui olete ravimite eest tasunud, võite hüvitist küsida, täites katvuse määramise näidisvormi. Kui te pole ravimite eest maksnud, võite teie või teie arst küsida teie plaanilt katvuse määramist või erandit, et ravimeid katta. Ravimite katmiseks võite esitada ka kirjaliku kaebuse.

Medicare'i hüvitis ja Medigap

Medicare maksab 80 protsenti teie kaetud kuludest. Kui teil on originaalne Medicare, vastutate järelejäänud 20 protsendi eest omavastutuste, osamaksete ja kaaskindlustuse tasumisega.

Mõni inimene ostab lisakindlustuse või Medigapi erakindlustuse kaudu, et aidata tasuda osa 20 protsendist. Seal on 10 erinevat kava, mis pakuvad erinevaid levialasid.

Medigap maksab ainult Medicare poolt heaks kiidetud üksuste eest ja te ei saa Medigapi osta, kui teil on Medicare Advantage'i plaan. Medigapi plaanidega pole võrgupiiranguid. Kui pakkuja aktsepteerib ülesannet, aktsepteerivad nad Medigapi.

Kui lähete teenusepakkuja juurde, kes aktsepteerib Medicare'i ülesannet, võib pärast Medicare'ile esitatud nõude tasumist jäägi tasuda teie Medigapi plaan. Ärge unustage teenuse pakkujale oma Medigapi kaarti koos oma Medicare kaardiga näidata.

Pärast seda, kui Medicare on oma osa tasunud, saadetakse saldo Medigapi plaani. Plaan maksab siis osaliselt või täielikult sõltuvalt teie plaani eelistest. Samuti saate hüvitiste selgituse (EOB), milles on üksikasjalikult välja toodud, millal ja millal maksti.

Kui teile on makstud arvet või peate tasuma ettemaksu, on teil hüvitisenõude esitamiseks aega üks aasta alates kättetoimetamise kuupäevast.

Kuidas esitada Medicare'i hüvitamistaotlust?

Nagu me juba varem mainisime, on teil harva vaja esitada nõue, kui teil on originaal Medicare (A ja B osa) ja teenusepakkuja on osalev pakkuja.

Rahuldamata nõudeid saate vaadata oma Medicare'i kokkuvõtlikust teatisest (saadetakse iga 3 kuu järel) või minnes saidile MyMedicare.gov.

Nõude esitamine on lihtne protsess. Järgige neid samme:

1. Kui olete täitmata nõudeid näinud, helistage kõigepealt teenusepakkujale ja paluge neil nõude esitada. Kui nad ei saa või ei esita, saate vormi alla laadida ja nõude ise esitada.
2. Minge saidile Medicare.gov ja laadige alla arstliku makse patsiendi taotluse vorm CMS-1490-S.
3. Täitke vorm, järgides hoolikalt esitatud juhiseid. Selgitage üksikasjalikult, miks te nõuet esitate (arst jättis esitamata, tarnija esitas teile arve jne) ja lisage üksikasjalikule arvele teenuseosutaja nimi ja aadress, diagnoos, teenuse kuupäev ja asukoht (haigla, arsti kabinet) ja teenuste kirjeldus.
4. Esitage kogu täiendav teave, mis teie arvates on hüvitamiseks kasulik.
5. Tehke kindlasti oma dokumentide jaoks koopia kõigest, mida esitate.
6. Saatke vorm oma Medicare'i töövõtjale. Kui soovite oma nõude saata, küsige töövõtja kataloogist. See on loetletud osariigi kaupa ka teie Medicare'i kokkuvõtteaktis või võite helistada Medicare'ile telefonil 1-800-633-4227.
7. Lõpuks, kui peate määrama kellegi teise, kes esitab nõude või räägib teiega Medicare'iga, peate täitma vormi „Luba isikliku terviseteabe avaldamiseks“.

Alumine rida

Original Medicare maksab suurema osa (80 protsenti) teie A ja B osaga kaetud kuludest juhul, kui külastate osalevat pakkujat, kes aktsepteerib ülesannet. Samuti aktsepteerivad nad Medigapi, kui teil on täiendav leviala. Sel juhul peate harva esitama tagasimaksetaotluse.

Kõigi menetluses olevate nõuete kohta saate teavet oma Medicare'i kokkuvõtliku teatise veebis või siis, kui see on e-kiri, üle vaadates.

Kui teenuseosutaja pole seda kunagi esitanud, on teil üks aasta alates teenuse osutamise kuupäevast nõude esitamiseks.

Mõnel juhul peate võib-olla oma teenuste eest maksma ja hüvitamise nõude esitama. Protsessi on lihtne jälgida ja abi on saadaval. Kui teil on küsimusi, võite helistada telefonil I-800-MEDICARE või pöörduda riikliku tervisekindlustuse abiprogrammi (SHIP) poole.

Te ei esita Medicare'i nõudevorme, kui teil on Medicare Advantage, Medigap või Medicare D osa privaatsed plaanid. Medigap makstakse pärast seda, kui Medicare on nõude rahuldanud.

Medicare Advantage'i ja D osa privaatsete plaanide jaoks esitage fail otse paketiga. Tasub helistada plaanile ja küsida, kuidas nõuet esitada.